17 и 18 мая состоялась республиканская терапевтическая конференция

17 и 18 мая состоялась республиканская терапевтическая конференция. Для ознакомления врачебной аудитории с актуальными  вопросами терапии были приглашены ведущие профессора Санкт-Петербурга (ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова) и Москвы.


  Одна из лекций была посвящена проблеме синдрома обструктивного апноэ сна. С лекцией выступал врач-сомнолог - Павел Юрьевич Кудинов (Санкт-Петербург). Проблема обструктивного апноэ сна является междисциплинарной проблемой и затрагивает профессиональные интересы врачей многих специальностей: терапевтов, ЛОР-врачей, неврологов, эндокринологов, кардиологов, пульмонологов, психотерапевтов, урологов.

 

  Синдром обструктивного апноэ сна достаточно новая проблема в современной медицине. В России диагностировать обструктивное апноэ сна и лечить таких пациентов стало возможным только в последние годы. При этом состоянии во время сна происходит закрытие верхних дыхательных путей на уровне глотки и останавливается дыхание.

Большинство пациентов с апноэ сна имеет прерывистый храп, на фоне храпа происходят остановки дыхания. Но если обычный храп не представляет проблемы для здоровья, то храп с остановками дыхания является серьезным заболеванием. Во время таких остановок дыхания снижается уровень кислорода в крови. Повторяющаяся каждую ночь гипоксемия может привести к развитию легочной гипертензии и эритроцитозу. Из-за остановок дыхания нарушается адекватная вентиляция легких, что приводит к ночному накоплению углекислоты в крови и сильным утренним головным болям.

   Из-за каждой остановки дыхания происходит частичное пробуждение (активация) и дыхание восстанавливается до следующего крепкого засыпания и повторной остановки дыхания. Как правило, сам пациент эти частичные пробуждения, необходимые для восстановления дыхания, не фиксирует, но сон становится поверхностным, беспокойным, с частыми пробуждениями. Такие частичные пробуждения приводят к активации симпатической системы, выбросу катехоламинов и развитию ночной артериальной гипертензии, что в свою очередь значимо повышает риск инсультов в этой группе пациентов. С другой стороны, отсутствие полноценного глубокого сна приводит к тяжелой дневной сонливости, нарушениям настроения, раздражительности, нарушению памяти и интеллекта.

 

  Почти у всех пациентов возникает никтурия, когда пациент вынужден по нескольку раз за ночь вставать в туалет. Это нарушение связано с повышением уровня натрий-уретического пептида и увеличения ночной продукции мочи из-за резких колебаний центральной гемодинамики при апноэ сна.

В связи с многообразием патофизиологических следствий остановок дыхания во сне пациент с этим заболеванием может предъявлять самые разнообразные жалобы, но, как правило, врачи их редко расценивают как проявление нарушений дыхания во сне, объясняя другими причинами. Необходимо отметить, что большинство пациентов даже при тяжелой форме апноэ сна могут не жаловаться на дневную сонливость и не обращаться к врачам. С другой стороны, пациенты с апноэ сна могут несколько лет ходить от специалиста к специалисту, так и не получив правильного диагноза и лечения. Поскольку часто ведущей жалобой у таких пациентов является жалоба на бессонницу,  врачам-терапевтам, неврологам и другим специалистам важно знать, что в этом случае  противопоказаны снотворные, транквилизаторы и миорелаксанты, которые еще больше усугубляют тяжесть апноэ сна.


  Насколько синдром обструктивного апное сна является распространенной проблемой, как часто врач встречается с такими пациентами в своей практике?

  К сожалению, проблема нарушения дыхания во сне является очень распространенной, 25% лиц взрослой популяции имеет это заболевание, 5% - тяжелую форму обструктивного апное. В детском возрасте проблема обструктивного апноэ сна также не редкость. Это связано с распространенной проблемой аденоидита и гипертрофии небных миндалин у детей, при наличии остановок дыхания во сне принимается решение в пользу хирургического лечения.

 

   У каких пациентов врач должен заподозрить проблему обструктивного апноэ сна, либо назначить скрининговое исследование для выявления этого заболевания?

  В первую очередь, это пациенты с ожирением, индекс массы тела которых превышает 35 кг/м2, именно в этой группе вероятность апноэ сна очень высокая. При нарастании веса жировая ткань откладывается и в области верхних дыхательных путей, что приводит к их сужению и  способствует их  спадению  во время сна. В свою очередь присоединение апноэ сна приводит к дальнейшему значительному нарастанию веса, что связано с нарушением гормонального баланса. Пациенты, получающие лечение по поводу апноэ сна, часто эффективно худеют на 20-30 кг, что позволяет в дальнейшем решить и саму проблему апноэ сна.

  Также обследование на выявление апноэ сна должно проводиться у пациентов с неясной причиной хронической дыхательной недостаточности, легочной гипертензией, синдромом Пиквика (синдром ожирения-гиповентиляции), тяжелой и рефрактерной артериальной гипертензией, перенесенным инсультом, сахарным диабетом 2 типа, фибрилляцией предсердий, ночными нарушениями ритма, никтурией.

 

Как диагностируется и лечится обструктивное апноэ сна?

Естественно, поскольку главные нарушения у таких пациентов возникаю во сне, то и диагностика апноэ сна может проводиться только во время ночного сна пациента.  С этой целью проводится мониторинговая пульсоксиметрия, которая фиксирует повторные эпизоды падения сатурации кислорода в крови в течение ночного сна.

 

Кардио-респираторный мониторинг является основным методом диагностики апноэ сна.

  При этом  диагностическое оборудование выдается на дом и пациент с установленным монитором спит дома. В кардио-респираторный мониторинг входят датчики для анализа воздушного потока через нос и рот, электрод для записи электрокардиограммы, датчик для оценки движения грудной клетки (важный компонент диагностики, позволяющий отличить центральное апноэ от обструктивного), пульсоксиметр, ведущий непрерывную регистрацию сатурации кислорода.

Лечение пациентов с тяжелыми формами обструктивного апноэ сна осуществляется с помощью аппарата “дополнительного дыхания” – CPAP-терапия (сипап-терапия). Это аппарат создает более высокое давление в дыхательных путях, не позволяя им спадаться во время сна.  В США этот метод лечения является общепризнаным и оплачивается медицинскими страховыми компаниями.

  После лекции была обсуждена проблема диагностики апноэ сна в ЛПУ г. Сыктывкара. По словам главного терапевта Ирины Сергеевны Бойко, на 2013 год будет запланировано финансирование диагностического оборудования для выявления апноэ сна.

  Необходимо отметить, что при энтузиазме врачей удалось создать лабораторию сна на базе медицинского центра Ладамед.


 Другие лекции были посвящены следующим проблемам:

- “Современные аспекты диагностики и лечения легочной гипертензии”

- “Современные подходы к лечению аневризм грудного отдела аорты”

- “Современная стратегия лечения ОКС – взаимодействие догоспитального и госпитального этапа”

- “Особенности лечения артериальной гипертензии у пациентов с церебро-васкулярной патологией”.

С главными аспектами этих лекций мы постараемся ознакомить читателей в следующем номере “Медицинского вестника”.

  Предлагаем задавать вопросы (в редакцию газеты), как врачам, так и другим читателям, для определения наиболее интересных тем для публикаций.

 

Зав. кафедрой внутренних болезней, к.м.н. Елена Игоревна Ильиных.